건강보험심사평가원 원주 본사 전경. [사진=건강보험심사평가원]

 

실제 투약이나 조제가 이뤄지지 않았음에도 약제비를 건강보험으로 청구하거나, 비급여 의약품 비용을 환자에게 받은 뒤 다시 급여로 청구하는 등 의약품 관련 부당청구 사례가 다수 적발됐다.
 

약제 투여 사실을 허위로 기록하거나, 급여 기준에 맞지 않는 의약품을 요양급여로 청구한 사례도 포함됐다.
 

이 같은 사실은 건강보험심사평가원이 최근 발간한 「2025년 요양급여 청구 부당사례 모음집」을 통해 확인됐다. 15일 관련 자료를 보면, 현지조사를 통해 확인된 부당청구 가운데 의약품과 직접 관련된 위반 사례가 반복적으로 확인됐다. 주요 유형은 실제 투약하지 않은 약제비 청구, 비급여 의약품 진료 후 급여 이중청구, 무자격자에 의한 조제·투약 비용 청구 등이다. 
 

모음집에는 입원환자에게 실제로 약을 투여하지 않았음에도 투약한 것처럼 진료기록부를 작성해 약제비를 청구한 사례가 포함됐다. 한 요양병원은 치매 환자에게 특정 의약품을 처방·투여하지 않았음에도, 진료기록부에는 투약한 것으로 기재해 다수 환자의 약제비를 요양급여로 청구한 것으로 조사됐다. 
 

또 다른 사례에서는 내시경 검사 과정에서 실제로 사용하지 않은 주사제를 전산상 자동 입력되도록 설정해, 약제비와 주사료를 함께 청구한 경우도 적발됐다. 
 

비급여 대상 의약품을 처방한 뒤 환자에게 전액 비급여로 비용을 징수하고도, 동일 진료에 대해 진찰료나 약제비를 요양급여로 이중청구한 사례도 다수 확인됐다. 대표적으로 비급여 대상 사후피임약, 탈모 치료제, 예방접종 관련 의약품을 처방·조제한 뒤, 급여 대상 상병을 별도로 기재해 진찰료나 약제비를 다시 청구한 사례가 포함됐다. 
 

심평원은 비급여 의약품을 사용한 진료의 경우, 해당 진료 전반을 급여로 청구할 수 없는데도 이를 위반한 사례라고 설명했다. 모음집에는 무자격자가 조제하거나 투약한 약제비를 요양급여로 청구한 사례도 포함됐다. 이는 약사법 위반에 해당하며, 단순 부당청구를 넘어 거짓청구 유형으로 분류된다. 

 

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