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현재 한국의 65세 이상 독거노인 가구는 213만8000 가구에 달하며, 이 중 18.7%는 일상생활에 대해 지원받을 사람이 없다.

특히 생애 마지막 3개월 동안 의료비가 급격히 증가하면서 국민건강보험 재정 안정성에 대한 우려가 커지고 있다.

이 같은 상황에서 정부는 2024년 지역사회 내 의료와 장기요양 지원을 통합하는 법안인 ‘지역사회 통합돌봄법’을 통과시켜서 2026년 시행을 앞두고 있다.

그럼 대학병원들을 중심으로 한 3차 의료기관은 내년 시행 예정인 ‘지역사회 통합돌봄법’에 대응해서 어떤 역할을 담당해야 할까?

가톨릭대 서울성모병원 가정의학과 신현영 교수 연구팀은 초고령사회의 지역사회 통합돌봄 구축을 위한 3차 의료기관(상급종합병원)의 포지션을 제시했다.

주요 골자는 △전환기 돌봄(transitional care) 강화를 통한 집중치료 관리 개선 △상급종합병원 내 재택의료센터 설립을 통해 가정의학과를 중심으로 1‧2차 의료와의 연결 시스템 구축 △정책연구소 설립과 통합 인력 양성으로 재택의료 프로젝트를 지원하는 전문기관 역할 등 3가지다.

2025년 우리나라가 65세 이상 인구가 20.3%에 달하는 초고령사회에 진입한 만큼, 해당 연구는 한국 의료체계가 나아가야 할 방향을 제시한 것으로 평가된다.

통합돌봄 발의자이자 이번 연구를 주도한 신현영 교수는 "한국의 고령화 의료시스템이 중대한 전환점에 있고, 선진적 의료를 구현하기 위해서는 유연한 접근법과 체계적 변화가 필요하다"며 "지속적인 정책 논의를 촉진하고, 전문 역량을 강화해서 환자 중심의 통합돌봄 프로그램을 시행하는 것이 필수"라고 밝혔다.

이번 논문은 국제학술지 ‘Healthcare’에 게재됐으며, 논문에 참여한 저자는 △가톨릭의대 박병태 보건의료경영대학원 교수(제1저자) △김평만 인문사회의학 교수(신부) △김철민 서울성모병원 호스피스 센터 및 가정의학과 교수 △최창진 통합 암 건강 클리닉 및 가정의학과 교수 △신현영 가정의학과 교수(교신저자)다.

연구팀은 2024년 3월 제정돼, 2026년 시행 예정인 ‘지역사회 통합돌봄법’에 대응해서 3차 의료기관이 어떤 역할을 담당해야 할지 구체적인 방안을 마련했다.

‘지역사회 통합돌봄법’은 의료와 요양을 지역사회 내에서 통합적으로 제공해서 '익숙한 곳에서 늙어가기(AIP‧aging in place)' 개념을 실현하기 위한 것이다.

기존 요양 병원‧시설을 통한 시설 중심 돌봄에서 벗어나 지역사회 기반 통합돌봄으로의 패러다임 전환을 목표로 한다.

서울성모병원 가정의학과와 가정간호센터, 가톨릭대학교 의과대학, 간호학과, 인문사회의학, 보건의료경영대학원 등 다양한 분야의 전문가들은 2024년 9월부터 2025년 1월까지 5개월간 다학제 연구를 수행했다.

우선 국회에서 통과된 7장 30항으로 구성된 통합돌봄법 분석을 통해서 정부와 지자체의 추진 방향을 예측했다.

이어서 △통합지원 기본계획 수립 △정책 시행과 지원 절차 △통합돌봄 인프라 구축 △현장의 성공적인 시행을 위한 통합돌봄 대상자의 건강과 복지 데이터를 관리하는 통합 디지털 시스템 개발 △의료·돌봄·복지 전문가 간 다학제 협력을 위한 거버넌스 체계 구축 △통합돌봄 전문인력 양성을 위한 기관 설립 등이 추진되는 시나리오를 바탕으로 의료기관의 역할과 환자 중심 의료 시각에서의 분석‧토론을 이어 나갔다.

그 과정에서 가장 핵심적인 발견은 상급종합병원이 기존의 중환자 중심의 급성기 치료라는 역할뿐 아니라 지역사회와 연계된 통합돌봄 체계의 주체 중 하나로서 참여가 필요하다는 점이다.

이를 위해 연구팀은 세 가지 주요 전략을 제안했다. 첫째, 전환기 돌봄(transitional care) 강화를 통해 집중치료 관리를 개선하고, 재원 일수를 단축해서 상급종합병원의 기본 기능을 향상시키는 것이다.

세부적으로는 신경과, 재활의학과, 정신건강의학과, 정형외과, 혈액종양내과, 소아과, 호스피스, 가정의학과 등 각 진료과별 전환기 돌봄 모델을 개발해야 한다.

또 병원 치료, 재택 병원 서비스(Hospital at Home), 재택의료 서비스 간의 원활한 연계를 보장하는 프로토콜 구축이 필요하다.

둘째, 상급종합병원 내 재택의료센터 설립을 통해서 가정의학과를 중심으로 변화하는 의료정책에 적응할 수 있는 1‧2차 의료와의 연결 시스템 구축이다.

특히 △파킨슨병 △근위축성측삭경화증(ALS‧Amyotrophic Lateral Sclerosis) △치매 △수술 후 상태 △장애인 △독거노인 △말기암을 포함한 임종기 환자 등 거동이 불편한 환자들을 위한 재택의료 연계 프로그램을 설계해야 한다고 제안했다.

아울러 중증도에 따라 의료전달 체계별 제공하는 재택의료의 서비스도 차별화될 필요가 있어서 ‘의뢰회송’ 시스템 연계를 고려해 볼 수 있다.

또 말기암 뿐만 아니라 그밖의 질환을 앓는 고령 환자들이 재택 임종이 가능하도록 사망진단서 발급 정책 변화 등 의료계로부터 시작되는 현장형 제도 개선으로 환자 중심의 의료를 구현할 필요가 있다고 언급했다.

셋째, 정책연구소 설립과 통합 인력 양성을 통해서 △정부 △지방자치단체 △지역사회 조직과 협력해 재택의료 프로젝트를 지원하는 전문기관 역할을 수행해야 한다고 제시했다. 이 기관은 제도 설계, 평가, 인력 훈련, 교육 등을 담당한다.

이와 함께 △통합돌봄법에 따른 전문기관으로서 정책 개발과 연구 이니셔티브 △통합돌봄 촉진과 지역계획 성과평가 지원 △질병 특성에 따른 환자군 식별과 분류 △시범사업의 종합적 평가를 통한 시행 전략 개선 등의 업무를 수행해야 한다고 강조했다.

특히 종교 기반 의료기관이 영성을 바탕으로 의료와 돌봄을 통합한 환자 중심의 전인적 돌봄 시스템을 구축하는 데 있어, 독특하고 차별화된 접근법을 제공할 수 있다고 밝혔다.

의료진, 종교기관, 돌봄 제공자의 협력적 영향력을 활용해서 조화로운 서비스 제공을 촉진하는 통합돌봄 프로그램의 개발‧시행‧평가에 중추적 역할을 할 수 있다는 것이다.

이렇듯 ‘입원→재활→재택의료→재입원’의 순환 체계를 구축하면 집중치료에서의 역할을 최적화하면서 치료의 연속성을 강화할 수 있다는 것이다.

급성기에 입원한 환자들이 퇴원 전 구조화된 전환기 돌봄 계획을 받으면 사회 복귀와 독립적 생활이 가속화돼, 재원일수를 단축할 수 있다는 설명이다.

아울러 환자의 질병 특성과 사회경제적 조건이 다양하기 때문에 통합돌봄 프로그램은 개별 요구에 맞춰서 설계돼야 한다고 강조했다.

이처럼 디지털 헬스케어와 결합된 재택의료는 지역사회 내에서 '익숙한 곳에서 늙어가기' 개념을 실현하는 초석 역할을 한다.

아울러 △원격의료 △원격 환자 모니터링 △재택 방문 △상담 등을 포함한 디지털 헬스케어 통합을 통해서 효율성을 제고하고, 구조화된 재택돌봄 프로그램으로 지역사회 기반 환자의 모니터링과 장기 관리를 강화할 수 있다고 언급했다.
 

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